Andrzej Wilczyński

Cukrzyca u kobiet w ciąży - patomechanizm i implikacje położnicze

Cukrzyca stanowi jedną z najpoważniejszych komplikacji w ciąży. Obecny postęp w opiece diabetologiczno-położniczej wyrażający się zmniejszonym odsetkiem śmiertelności okołoporodowej, zbliżonym do wartości jak dla zdrowej populacji, przedłużony okres rozrodczości u kobiet oraz transmisja genetyczna wszystkich postaci cukrzycy będzie przyczyną coraz częstszego występowania tej jednostki chorobowej.

Słowa kluczowe: cukrzyca u ciężarnych, patologia

Cukrzyca stanowi jedną z najpoważniejszych komplikacji w ciąży [33]. Postać przedciążową stwierdza się w 2-3 przypadkach na 1000 ciąż, natomiast ujawnioną po raz pierwszy w ciąży (cukrzycę ciężarnych) spotyka się w 2-4% naszej populacji [25, 37, 41]. Najwięcej komplikacji u ciężarnych chorych na cukrzycę oraz ich płodów dotyczy okresu okołoporodowego [8, 9, 30, 39, 40]. Na sposób rozwiązania ciąży powikłanej cukrzycą ma wpływ kilka zasadniczych czynników, tj. stan płodu, wydolność łożyska, stopień dojrzałości płodu, stan ciężarnej, wyrównanie cukrzycy oraz warunki położnicze [26, 29, 31].

Obniżenie śmiertelności okołoporodowej w tych przypadkach stało się możliwe dzięki stworzeniu specjalistycznych ośrodków położniczo-diabetologicznych, prowadzących intensywną opiekę nad kobietą chorą na cukrzycę oraz jej płodem, a następnie noworodkiem [6, 21, 37]. Termin zakończenia ciąży jest bliższy terminowi fizjologicznemu dzięki odpowiedniej insulinoterapii prowadzonej nie tylko w okresie ciąży, ale także w okresie rozrodczym kobiety, przed jej planowaniem [10]. Mniejszy procent powikłań w okresie ciąży jest czynnikiem korzystnym pozwalającym na jej przedłużenie [4]. Istnieje możliwość zmniejszenia śmiertelnośći okołoporodowej płodu i noworodka przy jednoczesnym obniżeniu odsetka rozwiązań za pomocą cięcia cesarskiego dzięki zastosowaniu odpowiednich środków diagnostycznych i terapeutycznych [34].

Pomimo metabolicznego podłoża komplikacji obecnie podstawowe znaczenie w ocenie zagrożenia płodu w ciąży powikłanej cukrzycą odgrywają metody nadzoru biofizyczego [2, 22, 23, 24, 28, 35]. Monitorowanie biochemiczne i hormonalne ciąży jest uzupełnieniem metod biofizycznych [4, 11, 12, 17, 20, 37, 38]. Prawidłowa kwalifikacja kobiet chorych na cukrzycę do zajścia w ciążę może zapobiec ciężkim komplikacjom oraz przedwczesnym porodom i poronieniom [19, 27, 32, 36].

W związku ze zmniejszeniem śmiertelności okołoporodowej należy się liczyć z tym, że częstość każdej postaci cukrzycy w populacji będzie się zwiększać. Nie wyrównana cukrzyca dawniej ograniczała rozrodczość kobiet, będąc jedną z głównych przyczyn niepłodności [18]. Możliwości transmisji genetycznej cukrzycy typu 1 i 2 przedstawiają tabele 1-4 [1, 3, 13, 14].


Tabela 1. Zagrożenie powstaniem cukrzycy typu I u dzieci, jeśli chorują na nią rodzice (wg Warrama i wsp.) [14].

Rodzice chorujący	Zagrożenie (%)
Ojciec	4-6
Matka	2-3
Oboje rodzice	10-25

Tabela 2. Zagrożenie powstaniem cukrzycy typu I w ciągu 5 lat, w zależności od obecności przeciwciał przeciwwyspowych, przeciwwyspowych powierzchniowych, autoprzeciwciał przeciwinsulinowych.

W określeniu zagrożenia zachorowania na cukrzycę typu I przydatne są następujące badania:

Dokładne wywiady co do występowania cukrzycy w rodzinie z określeniem wieku zachorowania i insulinozależności (drzewo rodowodowe)

Badanie na obecność przeciwciał przeciwwyspowych

Badanie na obecność przeciwciał przeciw natywnej (własnej) insulinie

Test szybkiego dożylnego obciążenia glukozą z oznaczeniem IRI w 1 i 3 min testu

Oznaczenie genotypu HLA z wariantem DQ

Tabela 3. Teorie dziedziczenia cukrzycy typu 2. Teorie dziedziczenia cukrzycy typu 2:

Pojedynczy gen automosomalny - recesywny lub dominujacy

Geny kodominujące

Dziedziczenie wielogenowe

Autosomalne dziedziczenie dominujace w przypadku MODY (maturity onset diabetes of the youth)

O ujawnieniu się cukrzycy po raz pierwszy podczas ciąży decyduje wiele czynników, przede wszystkim hormonalnych. Ciąża stanowi swoisty test u kobiet w kierunku możliwości wystąpienia cukrzycy w późniejszym okresie życia [5, 16].

Obecnie najbardziej popularną klasyfikacją cukrzycy u kobiet w ciąży jest podział patologicznej toleracji glukozy podany przez Priscillę White i modyfikowany przez innych autorów [15]. Bierze on pod uwagę czas trwania cukrzycy, sposób leczenia (insulina, dieta), powikłania naczyniowe i narządowe cukrzycy, możliwość implantacji nerek. Nie uwzględnia natomiast etiologii cukrzycy oraz innych komplikacji podczas ciąży, które na przykład brał pod uwagę wcześniejszy podział wg Pedersena [7].


Tabela 4. Modele dziedziczenia cukrzycy insulinoniezależnej (typu 2) uwarunkowane przez pojedynczy gen główny (AR - dziedziczenie autosomalne recesywne, AD - dziedziczenie autosomalne dominujące).

Rodzaj i umiejscowienie ważniejszych genów "kandydatów" predysponującychdo cukrzycy insulinoniezależnej (typu 2) p - ramię krótsze, q - ramię dłuższe
Insulina	11p
Receptor insulinowy	19p
Przenośniki glukozy:
Glut-1	1p
Glut-2	3q
Glut-4	17p
Amylina	12p
Syntaza glikogenu	19
Lipoproteiny:
Apolipoproteinemia A-I/C-III/A-IV	11q
Aplipoproteinemia A_II	1q
Apolipoproteinemia B	2p
Apolipoproteinemia D	3q
Lipoproteina (a)	6
Haptoglobina	16
Układ grupowy Gc	4
Cukrzyca młodocianych (MODY):
Glukokinaza	7p
Deaminaza adenozyny	20q
Fosfolipaza C	20q

Tabela 5. Przyczyny ujawnienia się cukrzycy typu 2 na skutek przekazu genetycznego.

Możliwość transmisji genetycznej w cukrzycy insulinoniezależnej (typu 2):

1. Insulinooporność
2. Zaburzenia wydzielania insuliny
   1. Pierwotne zmniejszenie biosyntezy insulin (zmniejszenie masy komórek B)
   2. Zaburzenie wydalania insuliny (zaburzenia reaktywności komórek B)
3. Wytwarzanie "nieprawidłowej insuliny"
   1. Wytwarzanie i wydzielanie insuliny o zmienionej budowie i zmniejszonej aktywności biologicznej
   2. Zaburzenia konwersji proinsuliny w insulinę (hiperproinsulinemia)
4. Zwiększone unieczynnianie insuliny
5. Zwiększone wydzielanie hormonów działających antagonistycznie wobec insuliny (glukagon, hormon wzrostu, glikokortykosteroidy, katecholaminy)

Reasumując można stwierdzić, że obecny postęp w opiece diabetologiczno-położniczej, wyrażający się zmniejszonym odsetkiem śmiertelności okołoporodowej, zbliżonym do wartości jak dla zdrowej populacji, przedłużony okres rozrodczości u kobiet oraz transmisja genetyczna wszystkich postaci cukrzycy będzie przyczyną coraz częstszego występowania tej jednostki chorobowej.


Diabetes in pregnancy - physiopathology, obstetrical implications

Summary Diabetes mellitus is one of most serious complications in pregnancy. Progress in obstetric and diabetologic care is expressed by the lower percent of perinatal mortality, closed to health population value, prolonged period of women' fertility and genetic transmission of all types of diabetes will be the cause of higher incidence of this disease.


Piśmiennictwo
[1] Basiak A., Wąsikowa R., Robaczyński J., Wilczyński A.: Przeciwciała przeciwwyspowe (ICA) i anty-GAD u dzieci matek chorych na cukrzycę typu I i z cukrzycą ciężarnych. Materiały Jubileuszowego Sympozjum Położniczo-Ginekologicznego 45-lecia pracy Naukowo-Zawodowej Prof. dra hab. Jerzego Robaczyńskiego w I Katedrze i Klinice Położnictwa AM we Wrocławiu oraz Ośrodku Naukowo-Badawczym w Świeradowie Zdroju. pod red.: A.Wilczyńskiego. Akademia Medyczna - Wrocław. 1995, str. 171.
[2] Biczysko R.: Zagrożenie płodu w ciąży powikłanej cukrzycą. w : Kliniczna Perinatologia i Ginekologia. Problemy cukrzycy w medycynie perinatalnej. pod red. Z. Słomko i R. Biczysko. Polskie Towarzystwo Medycyny Perinatalnej. Poznań, 1993, 57.
[3] Czyżyk A.: Genetyczne podłoże cukrzycy insulinoniezależnej ( typu 2). Diab. Pol. , 2, 106.
[4] Gałuszka A., Pająk M., Pantera M., Wilczyński A., Łątkowski K. J.: Przebieg porodu i stan urodzeniowy noworodka w ciąży powikłanej cukrzycą na materiale I Kliniki Położnictwa AM we Wrocławiu. Materiały Jubileuszowego Sympozjum Położniczo-Ginekologicznego 45-lecia pracy Naukowo-Zawodowej Prof. dra hab. Jerzego Robaczyńskiego w I Katedrze i Klinice Położnictwa AM we Wrocławiu oraz Ośrodku Naukowo-Badawczym w Świeradowie Zdroju. pod red.: A.Wilczyńskiego. Akademia Medyczna - Wrocław. 1995, str. 137.
[5] Muzyka M., Pisarek W., Wilczyński A.: Wpływ leczenia fenoterolem na tolerancję weglowodanów u ciężarnych w trzecim trymestrze ciąży.w: Materiały Ogólnopolskiego Sympozjum Studenckich Położniczo-Ginekologicznych Kół Naukowych. pod red.: A. Wilczyńskiego. Wrocław, 1994, 125.
[6] Pantera M., Zybała K., Wilczyński A.: Śmiertelność okołoporodowa płodów i noworodków w ciąży powikłanej cukrzycą w zależności od sposobu insulinoterapii. w: Materiały Ogólnopolskiego Sympozjum Studenckich Położniczo-Ginekologicznych Kół Naukowych. pod red.: A. Wilczyńskiego. Wrocław, 1994, 135.
[7] Pedersen J., Mölsted-Pedersen L., Andersen B.: Assesors of fetoperinatal mortality in diabetic pregnancy. Analysis of1332 pregnancies in the Copenhagen series 1946-1972. Diabetes. 1974, 23, 302.
[8] Robaczyński J., Robaczyńska G., Suchańska D., Wilczyński A.: Powikłania w okresie noworodkowym u dzieci matek chorych na cukrzycę. Pol. Tyg. Lek. 1990, 45, 239.
[9] Robaczyński J., Robaczyńska G., Suchańska D., Wilczyński A.: Stan noworodków z porodów powikłanych cukrzycą. Gin.Pol. 1988, 59,supl., 405.
[10] Robaczyński J., Wilczyński A., Suchańska D.: Fetal hypertrophia and hypotrophia of diabetic mothers as a barometer of organization and therapy proceeding in diabetology. Endokryn. Pol., 1993, 44, Suppl. 1, 196.
[11] Stacherzak-Pawlik J., Wilczyński A., Woźniak M.: Hydroksyprolina we krwi i moczu kobiet w III trymestrze ciąży powikłanej cukrzycą klasy B wg White.w: Materiały Jubileuszowego Sympozjum Położniczo-Ginekologicznego 45-lecia pracy Naukowo-Zawodowej Prof. dra hab. Jerzego Robaczyńskiego w I Katedrze i Klinice Położnictwa AM we Wrocławiu oraz Ośrodku Naukowo-Badawczym w Świeradowie Zdroju. pod red.: A.Wilczyńskiego. Akademia Medyczna - Wrocław. 1995, 163.
[12] Stacherzak-Pawlik J., Wilczyński A., Wysocka E., Woźniak M.: Stężenie fruktozaminy we krwi kobiet w III trymestrze ciąży powikłanej cukrzycą klasy A i B wg White. Materiały Jubileuszowego Sympozjum Położniczo-Ginekologicznego 45-lecia pracy Naukowo-Zawodowej Prof. dra hab. Jerzego Robaczyńskiego w I Katedrze i Klinice Położnictwa AM we Wrocławiu oraz Ośrodku Naukowo-Badawczym w Świeradowie Zdroju. pod red.: A.Wilczyńskiego. Akademia Medyczna - Wrocław. 1995, 157.
[13] Tatoń J., Czech A.: Doradztwo genetyczne dla rodzin, w których występuje cukrzyca. w: Powikłania cukrzycy. pod red. J.Tatonia. PZWL. Warszawa, 1995, 454.
[14] Warram J. H., Krolewski A. S., Kahn C.R .:Determinants of IDDM and perinatal mortality in children of diabetic mothers. Diabetes. 1988, 37, 1328.
[15] White P.: Diabetes mellitus in pregnancy. Clin. Perinatol. 1974, 1, 331.
[16] Wilczyński A., Hańczyc P., Robaczyński J., Hańczyc H., Sebzda T., Rotter A.: Wpływ leczenia fenoterolem na insulinemię dobową u ciężarnych z zagrażającym porodem przedwczesnym. Materiały Jubileuszowego Sympozjum Położniczo-Ginekologicznego 45-lecia pracy Naukowo-Zawodowej Prof. dra hab. Jerzego Robaczyńskiego w I Katedrze i Klinice Położnictwa AM we Wrocławiu oraz Ośrodku Naukowo-Badawczym w Świeradowie Zdroju. pod red.: A.Wilczyńskiego. Akademia Medyczna - Wrocław. 1995, str. 151.
[17] Wilczyński A., Jaruga D., Robaczyński J.: The estimation of the compensation of diabetes in pregnant women based on the result of fructosamine and glucosylated hemoglobin. Endokryn. Pol., 1993, 44, Suppl. 1, 259.
[18] Wilczyński A., Kazimierczak A., Rabczyński J.: Efekt cukrzycy indukowanej streptozytocyną na płodność szczurów. Materiały Jubileuszowego Sympozjum Położniczo-Ginekologicznego 45-lecia pracy Naukowo-Zawodowej Prof. dra hab. Jerzego Robaczyńskiego w I Katedrze i Klinice Położnictwa AM we Wrocławiu oraz Ośrodku Naukowo-Badawczym w Świeradowie Zdroju. pod red.: A.Wilczyńskiego. Akademia Medyczna - Wrocław. 1995, str. 129.
[19] Wilczyński A., Knihinicka-Mercik Z., Mess E., Korzeniewski J.: Przebieg ciąży i porodu u kobiet chorych na cukrzycę od wieku dziecięcego.w: Wybrane Zagadnienia Pielęgniarstwa. Cz. VIII a., pod red. L. Wołowickiej, Poznań, 1993, 223.
[20] Wilczyński A., Robaczyński J., Herbich M., Stacherzak J.: Wartość kliniczna oznaczania laktogenu łożyskowego i estrogenów w surowicy ciężarnych z cukrzycą. w: II Zjazd Naukowy polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, streszczenia. Kraków, 19-21 maja, 1989, 244.także w jęz. ang. 245.
[21] Wilczyński A., Robaczyński J., Jaruga-Żytkiewicz D.: Doświadczenia w postępowaniu z ciężarnymi chorymi na cukrzycę na materiale I Kliniki Położnictwa Akademii Medycznej we Wrocławiu w latach 1987-1993. Gin. Pol.,1995, supl. 2., 821.
[22] Wilczyński A., Robaczyński J., Korzeniewski J., Hańczyc P.: Prognostyczna ocena masy urodzeniowej płodu na podstawie badania ultrasonograficznego w przypadku cukrzycy ciężarnych. Gin. Pol., 1991, 62, 116.
[23] Wilczyński A., Robaczyński J., Korzeniewski J., Kotarski A.: Przydatność badań kardiotokograficznych w ocenie zagrożenia płodu w ciąży powikłanej cukrzycą na materiale I Katedry i Kliniki Położnictwa Akademii Medycznej we Wrocławiu. Gin. Pol., 1991, 62, 112.
[24] Wilczyński A., Robaczyński J., Korzeniewski J., Krzemieniewska J.: Przydatność testu Manninga w ocenie zagrożenia płodu w ciąży powikłanej cukrzycą w okresie przedporodowym. Materiały I Kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej. Ośrodek Wydawnictw Naukowych Polska Akademia Nauk. Poznań. 1995. Tom I, str. 130.
[25] Wilczyński A., Robaczyński J., Korzeniewski J.: Problemy w sprawowaniu opieki diabetologiczno-położniczej nad kobietami chorującymi na cukrzycę. .Ann. Acad. Med. Bydg., Tom V, supl., 295.
[26] Wilczyński A., Robaczyński J., Müller L.: Przebieg porodu u kobiet z cukrzycą. .Ann. Acad. Med. Siles. 1990, supl. 8, 405.
[27] Wilczyński A., Robaczyński J., Paczyński A.: Ciąża przeciwwskazana u kobiet z cukrzyca. Gin.Pol. 1988, 59, 334.
[28] Wilczyński A., Robaczyński J., Paczyński A.: Przydatność badania kardiotokograficznego u ciężarnych z cukrzycą w celu wykrycia stanu zagrożenia płodu. w: II Zjazd Naukowy polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, streszczenia. Kraków, 19-21 maja, 1989, 246.także w jęz. ang. 247.
[29] Wilczyński A., Robaczyński J., Położyński K.: Analiza wskazań do ukończenia ciąży powikłanej cukrzycą za pomocą cięcia cesarskiego. Gin. Pol., 1994, supl. 2., 825.
[30] Wilczyński A., Robaczyński J., Położyński K.: The term of delivery in pregnant diabetic women - the problem of prematurity. Endokryn. Pol., 1993, 44, Suppl. 1, 261.
[31] Wilczyński A., Robaczyński J., Robaczyńska G.: Wielkość dobowej dawki insuliny a masa urodzeniowa noworodków matek chorych na cukrzycę. Pol. Tyg. Lek., 1991, 17-18, 320.
[32] Wilczyński A., Robaczyński J., Steinmetz M.: Chęć posiadania dziecka u kobiet chorych na cukrzycę..Ann. Acad. Med. Siles. 1989. supl. Psychosomatyczne uwarunkowania porodu naturalnego., 201.
[33] Wilczyński A., Robaczyński J., Suchańska D.: Doświadczenia własne w położniczej opiece nad ciężarnymi chorymi na cukrzycę. Pol. Tyg. Lek., 1991, 17-18, 335.
[34] Wilczyński A., Robaczyński J., Suchańska D.: Wpływ insulinoterapii u ciężarnych z cukrzycą na masę urodzeniową noworodków. Gin.Pol. 1988, 59, 449.
[35] Wilczyński A., Robaczyński J.: Grubość łożyska w obrazie ultrasonograficznym w trzecim trymestrze ciąży powikłanej cukrzycą.w: Mat. Nauk. III Zj. Sekcji Ultradźwiękowej P.T.R.. Łódź, 1988, 34.
[36] Wilczyński A., Robaczyński J.: Problemy etyczno-moralne dotyczące kobiet ciężarnych z zaawansowaną cukrzycą. w: IV Ogólnopolska Konferencja Naukowa "Błąd lekarski, etyka lekarska, działania jatrogenne". Zamek Książ k/Wałbrzycha, 19-22 października 1989, 18.
[37] Wilczyński A., Robaczyński J.: The problems in specialistic diabetic-obstetric care based on 6-years experiences in the first obstetric clinic of Medical Academy in Wrocław. Endokryn. Pol., 1993, 44, Suppl. 1, 260.
[38] Wilczyński J., Robaczyński J., Wilczyński A., Stacherzak J., Skowron S.: Aktywność oksytocynazy, fosfatazy zasadowej oraz b-glukuronidazy w surowicy ciężarnych z cukrzycą.w: II Zjazd Naukowy polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, streszczenia. Kraków, 19-21 maja, 1989, 248.także w jęz. ang. 248.
[39] Wójcik-Żygadło A., Wilczyński A., Robaczyński J., Baran L., Łątkowski K. J.: Stan pourodzeniowy oraz przebieg okresu adaptacji noworodka matek chorych na cukrzycę typu I z powikłaniami naczyniowymi. Materiały Jubileuszowego Sympozjum Położniczo-Ginekologicznego 45-lecia pracy Naukowo-Zawodowej Prof. dra hab. Jerzego Robaczyńskiego w I Katedrze i Klinice Położnictwa AM we Wrocławiu oraz Ośrodku Naukowo-Badawczym w Świeradowie Zdroju. pod red.: A.Wilczyńskiego. Akademia Medyczna - Wrocław. 1995, str. 145.
[40] Wójcik-Zygadło A., Wilczyński A., Robaczyński J., Baran L.: Wpływ cukrzycy typu I z powikłaniami narządowymi i naczyniowymi u matki na stan pourodzeniowy i przebieg okresu adaptacji noworodka. Materiały I Kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej. Ośrodek Wydawnictw Naukowych Polska Akademia Nauk. Poznań. 1995. Tom I, str. 147.
[41]Wójcikowski C.: Cukrzyca ciężarnych. Gin.Pol. , 1990, 8, 412.
[42] Zybała K., Miazga M., Wilczyński A., Położyński K.: Cytologia złuszczeniowa u ciężarnych chorych na cukrzycę. Materiały Jubileuszowego Sympozjum Położniczo-Ginekologicznego 45-lecia pracy Naukowo-Zawodowej Prof. dra hab. Jerzego Robaczyńskiego w I Katedrze i Klinice Położnictwa AM we Wrocławiu oraz Ośrodku Naukowo-Badawczym w Świeradowie Zdroju. pod red.: A.Wilczyńskiego. Akademia Medyczna - Wrocław. 1995, str. 177.