Przygotowanie kobiety chorej na cukrzycę do zajścia w ciążę (planowanie ciąży).

 Andrzej Wilczyński
 Marian Gryboś

Z I Katedry i Kliniki Ginekologii i Położnictwa Akademii Medycznej we Wrocławiu Kier. Kliniki: Prof. dr hab. n. med. M. Gryboś



     Każda ze znanych postaci cukrzycy może występować podczas ciąży i komplikować jej przebieg stanowiąc zagrożenie dla płodu i noworodka, a czasami także dla samej ciężarnej czy rodzącej. Cukrzycę pod względem położniczym dzielimy na dwie grupy, tj. cukrzycę występującą przed ciążą - cukrzycę przedciążową (zazwyczaj 1 typ lub rzadziej 2 typ cukrzycy) oraz cukrzycę ciężarnych lub ciążową charakteryzującą się tym, że pojawia się po raz pierwszy w ciąży (zostaje rozpoznana).
Cukrzyca przedciążowa występuje od 1 na 500 do 1 na 400 ciąż. Występowanie jej decyduje o tym, że ciążę zaliczamy do grupy podwyższonego ryzyka. Kobiety w okresie rozrodczym planujące ciążę powinny być specjalnie przygotowane celem uniknięcia zdarzeń niepożądanych. Obecnie na pierwszym miejscu wymienia się profilaktykę wrodzonych wad rozwojowych. Ciężkie wrodzone wady rozwojowe stanowią główną przyczynę zgonów i zachorowań dzieci matek chorych na cukrzycę typu 1 i 2. Podwyższona glikemia i jej znaczne wahania w okresie koncepcji oraz w I trymestrze (okres embriogenezy) ciąży stanowią o podwyższonym odsetku samoistnych poronień i częstszym występowaniu wad rozwojowych.
W naszej populacji niestety tylko 8-10% kobiet z cukrzycą planuje ciążę. Wynikiem tego jest niewystarczające wyrównanie cukrzycy w okresie koncepcji i wczesnej ciąży. Aby zapobiec temu niepożądanemu zjawisku należy poinformować kobiety o ryzyku występowania wad wrodzonych w związku ze złym wyrównaniem metabolicznym i nie zaplanowaniem ciąży oraz możliwościami antykoncepcyjnymi. Wszystkie metody antykoncepcji mogą być stosowane u kobiet chorych na cukrzycę, jeżeli nie istnieją inne przeciwwskazania do danej metody takie same jak dla innych kobiet niechorujących na cukrzycę. Metodę powinien ustalić lekarz.
Opiekę nad kobietą chorą na 1 lub 2-gi typ cukrzycy rozpoczyna się przed ciążą, która powinna być zaplanowana. Zapobiega to samoistnym poronieniom oraz występowaniu wrodzonych wad u dzieci. Każda pacjentka powinna być pod opieką diabetologa lub internisty czy lekarza rodzinnego znającego dokładnie problemy diabetologiczne. Pod względem ginekologicznym i położniczym pacjentki są prowadzone przez położnika znającego zagadnienia ciąży wysokiego ryzyka. Edukację diabetologiczno-położniczą prowadzi zespół złożony z pielęgniarek, położnych, dietetyków oraz lekarzy, a także pacjentów. Kluczową rolę spełnia sama pacjentka, która musi posiąść odpowiednią wiedzę dotyczącą samokontroli cukrzycy oraz profilaktyki wczesnych i odległych powikłań tej choroby. Całokształt opieki nad kobietą chorą na cukrzycę w okresie planowania ciąży i w I trymestrze powinien mieć charakter interaktywny składający się z czterech założeń:

1. Edukacji chorej w zakresie cukrzycy, przebiegu ciąży i planowania rodziny;
2. Samokontroli cukrzycy;
3. Opieki medycznej i dodatkowych badań laboratoryjnych i klinicznych;
4. Poradnictwa w zakresie zdrowia psychicznego w celu zredukowania stresu.

Wykładnikiem prawidłowego wyrównania cukrzycy w tym okresie są prawidłowe wartości hemoglobiny glinowanej HbA1c, jak najniższe przy jednoczesnej nieobecności epizodów hipoglikemii. Prawidłowe wyniki uzyskuje się przez samokontrolę pacjenta, która opiera się na następujących elementach:

1. Planowaniu posiłków;
2. Samokontroli glikemii;
3. Samodzielnym podawaniu insuliny i doboru dawek;
4. Zapobieganiu i wyprowadzaniu ze stanów hipoglikemii samodzielnym przez pacjenta i członków rodziny;
5. Prawidłowym obciążeniu wysiłkiem fizycznym;
6. Eliminacji stresu poprzez odpowiedni trening oraz eliminację zjawiska negacji.

Okres planowania ciąży u pacjentki z cukrzycą

Elementy wywiadu, na które należy zwrócić uwagę:

1. typ cukrzycy i czas trwania choroby;
2. ostre powikłania cukrzycy obejmujące infekcje, incydenty hipoglikemii i kwasicy ketonowej;
3. przewlekłe powikłania cukrzycy pod postacią neuropatii, retinopatii, nadciśnienia tętniczego, neuropatii autonomicznej i obwodowej oraz miażdżycy naczyniowej;
4. dotychczasowy sposób leczenia cukrzycy (insulinoterapia, doustne leki hipoglikemizujące, dieta, aktywność ruchowa, wyniki glikemii);
5. towarzyszące inne choroby, szczególnie endokrynne np. tarczycy w 1 typie cukrzycy;
6. wywiad położniczo-ginekologiczny (menstruacje, antykoncepcja, przebyte ciąże);
7. wywiad środowiskowy ( wsparcie ze strony rodziny, warunki w pracy).

Edukacja

Przeprowadzenie szkolenia z zakresu diabetologii, diety, przebiegu ciąży, zarówno u pacjentki jak i jej opiekunów. Szkolenie powinno być prowadzone przez dietetyków, psychologa i położne pod nadzorem lekarza. Korzystny w szkoleniu jest udział najbliższych członków rodziny pacjentki.

Badanie fizykalne pacjentki

Zarówno cukrzyca ma wpływ na przebieg ciąży jak i odwrotnie ciąża może wpływać na istniejące powikłania cukrzycy tj.: nefropatię, retinopatię, neuropatię autonomiczną (np. gastroparezę), chorobę wieńcową. W związku z tym szczególną uwagę zwracamy na takie badania jak:

1. pomiar ciśnienia tętniczego wraz z testami ortostatycznymi;
2. badanie siatkówki dna oka;
3. badanie kardiologiczne w kierunku choroby wieńcowej w celu określenia wydolności mięśnia sercowego podczas ciąży i porodu;
4. badanie neurologiczne oceniające występowanie ewentualnych objawów neuropatii autonomicznej.

Badanie laboratoryjne

Należy prowadzić badania potwierdzające stopień wyrównania cukrzycy oraz badania ujawniające powikłania cukrzycowe wpływające negatywnie na przebieg ciąży i odwrotnie wykazywać pogłębianie się powikłań cukrzycowych pod wpływem ciąży.
Do pierwszej grupy zaliczamy badanie stężenia hemoglobiny glikowanej HbA1C . Badanie to pozwala na retrospektywną ocenę wyrównania cukrzycy w okresie do 3 miesięcy wstecz.
Podstawowym badaniem jest samodzielne monitorowanie glikemii dobowej przez pacjentkę za pomocą indywidualnych glukometrów z krwi włośniczkowej.

Przyjmuje się następujące normy w okresie planowania ciąży:
Na czczo - 70-105 mg%, 1 godzina po posiłku -<140 mg%. Do drugiej grupy zaliczamy badanie stężenia kreatyniny w surowicy, wydalanie białka i/lub albumin z moczem. Ryzyko wystąpienia nadciśnienia w przebiegu ciąży jest podwyższone u pacjentek, u których mikroalbuminuria jest > 190 mg/24 h, natomiast, gdy białkomocz jest > 400 mg/24 h należy spodziewać się hypotrofii u płodu. W 5-10% przypadków cukrzycy przedciążowej występuje nadczynność lub niedoczynność tarczycy. Aby to stwierdzić należy oznaczyć poziom hormonu tyreotropowego w surowicy TSH.
Pozostałe badania laboratoryjne wykonuje się w zależności od przeprowadzonego wywiadu oraz badania fizykalnego.

Zasady postępowania z pacjentką planująca ciążę chorą na cukrzycę.
Rozmowa z pacjentką informująca o ryzyku i zapobieganiu wrodzonych wad u potomstwa, występowaniu powikłań u płodu i noworodka związanych z cukrzycą.
Wpływu cukrzycy na przebieg ciąży (nadciśnienie, hypertrofia czy hypotrofia płodu) i odwrotnie ciąży na cukrzycę tj. wyrównanie glikemii związane ze zmiennym zapotrzebowaniem na insulinę oraz powikłania, jeżeli takie istnieją tj. retinopatię, nefropatię, kardiomiopatię, neuropatię autonomiczna i obwodową.
W okresie planowania ciąży dobór odpowiedniej antykoncepcji w przypadku niedostatecznego wyrównania cukrzycy jako profilaktykę wrodzonych wad u dziecka.

Ciągła opieka przedciążowa:

Częstość wizyt powinna być, co 1-2 miesięcy w zależności od stopnia opanowania przez pacjentkę wiedzy potrzebnej do samokontroli glikemii oraz umiejętnego postępowania w przypadku wystąpienia powikłań cukrzycy. Pacjentka powinna uzyskać najniższą możliwą wartość hemoglobiny glikowanej. Wtedy określa się ryzyko wystąpienia ewentualnych wad wrodzonych czy samoistnego poronienia. Przez cały okres wyrównywania cukrzycy stosuje się antykoncepcję. Jeżeli uzyskano optymalne wyrównanie cukrzycy (niska wartość hemoglobiny glikowanej i prawidłowe profile glikemii dobowej) odstępujemy od stosowania antykoncepcji. W przypadku, gdy w ciągu roku nie dochodzi do zapłodnienia ocenić należy płodność kobiety i ewentualnie partnera.

Na co należy zwrócić szczególną uwagę:

1. Hipoglikemia ostra - niedocukrzenie ostre
   Jest stanem częściej spotykanym w przypadkach, gdy pacjentka stara się prowadzić intensywną insulinoterapię, chcąc szybko osiągnąć wyniki świadczące o dobrym wyrównaniu cukrzycy. Przyczynić się do tego powikłania mogą następujące czynniki: brak świadomości hipoglikemii, upośledzone mechanizmy regulacyjne, przedawkowanie insuliny, nadmierne spożycie alkoholu.
   W okresie planowania ciąży występowanie ostrej hipoglikemii nie jest niebezpieczne dla przyszłego zarodka. Nie udowodniono także ewidentnej szkodliwości ostrej hipoglikemii we wczesnym okresie ciąży na rozwój ludzkiego jaja płodowego. Prace doświadczalne na zwierzętach wykazały szkodliwość jedynie długotrwałej hipoglikemii na wczesne stadia rozwojowe ich zarodków. W związku z tym ostra hipoglikemia jest jedynie niebezpieczna dla kobiety. Aby uniknąć tych stanów konieczny jest częsty kontakt z chorą w celu modyfikacji programu leczenia oraz udział członków rodziny pacjentki w procesie edukacji jak i leczenia.
2. Nadciśnienie tętnicze
   Jest najczęstszym powikłaniem w ciąży u kobiety chorej na cukrzycę. W 1 typie cukrzycy etiologia nadciśnienia jest związana z upośledzoną funkcją nerek w przebiegu cukrzycy. Występuje ono z reguły, gdy obserwujemy albuminurię ponad 190 mg/dobę już przed ciążą lub we wczesnym jej okresie.
   W 2 typie cukrzycy etiologia nadciśnienia jest związana ze zjawiskiem insulinooporności. Zarówno w jednym jak i drugim przypadku nadciśnienie wpływa niekorzystnie na rozwój zmian naczyniowych o charakterze miażdżycowym w organizmie kobiety, nefropatię cukrzycową i retinopatię. Ma niekorzystnym wpływ na funkcje łożyska w ciąży prowadząc do niedożywienia płodu, a nawet do jego niedotlenienia.
   U kobiet planujących ciążę należy wycofać z leczenia inhibitory ACE, leki moczopędne, ß-sympatykolityki.
3. Zmiany w obrębie siatkówki dna oka (retinopatia)
   Aby zapobiec nasileniu zmian zwyrodnieniowych w obrębie siatkówki dna oka w przebiegu ciąży należy już w okresie planowania ciąży dążyć do maksymalnego wyrównania metabolicznego oraz przeprowadzić badanie okulistyczne dna oka wraz z ewentualną fotokoagulacją laserową.
   Laseroterapia ma zapobiec ewentualnemu rozwijaniu się zmian proliferatywnych w obrębie naczyń siatkówki w przebiegu ciąży. W związku z powyższym u wszystkich kobiet planujących ciążę chorych na cukrzyce, ciężarnych i także u położnic po porodzie wielokrotnie przeprowadzamy badanie okulistyczne.
4. Badanie funkcji nerek (nefropatia)
   Przed ciążą oceniamy poziom mikroalbuminurii, poziom kreatyniny w surowicy oraz klirens kreatyniny. Wprowadzono wskaźnik oceniający funkcję nerek - albumina/kreatynina w moczu. Ma on znaczenie rokownicze odnośnie funkcji nerek w ciąży, nadciśnienia i ewentualnej hypotrofii płodu. U kobiet, u których stężenie kreatyniny wzrasta w surowicy powyżej 3 mg% albo klirens kreatyniny jest niższy poniżej 50 ml/min należy w ponad 40% przypadków spodziewać się pogorszenia wydolności nerek w przebiegu ciąży. W przypadku wzrostu mikroalbuminurii powyżej 190 mg/dobę wzrasta trzykrotnie ryzyko nadciśnienia w ciąży.
5. Kardiomiopatia, makroangiotatia i mikroangiopatia
   Zmiany sercowo-naczyniowe w przebiegu cukrzycy stanowią poważną komplikację i stanowić mogą śmiertelne zagrożenie w ciąży jakkolwiek znane są przypadki pomyślnego jej zakończenia szczególnie po zabiegach rewaskularyzacyjnych.
6. Neuropatia autonomiczna i obwodowa
   Zaburzając funkcję pęcherza moczowego, przewodu pokarmowego (gastropareza), odczuwania stanów hipoglikemii, niedociśnienia ortostatycznego o wiele trudniej jest prowadzić ciążę. Natomiast nierzadko stwierdza się w przebiegu ciąży zaostrzenia objawów neuropatii obwodowej.

Artykuł oparto na zaleceniach Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego i własnych doświadczeniach wypracowanych w ramach współpracy z Bankiem Środków do Leczenia Cukrzycy u Ciężarnych przy Ministerstwie Zdrowia w latach 1987-2001.

1. Preconception care of diabetes, congenital malformations, and spontaneus abortions (technical reviev). Diabetes Care.1996.514-541.Copyright Š.2003 by American Diabetes Association (ADA), Inc.
2. Preconception care of women with diabetes .ADA. Diabetes care. 2003.26.91-93.
3. American Diabetes Association: Consensus development conference on the diagnosis of coronary heart disease in people with diabetes (Consensus Statement). Diabetes Care. 1998, 21, 1551-1555.
4. Kitzmiller J.L., Buchanan T.A., Kjos S., Combs C.A., Ratner R.: Preconception care of diabetes , congenital malformations and spontaneus abortions (Technical Reviev). Diabetes care. 1996, 19, 514-541.