Możliwości rozrodcze u kobiet chorych na cukrzycę
Reproductive possibilities in diabetic women

 Andrzej Wilczyński
 Małgorzata Wilczyńska

słowa kluczowe: koncepcja, cukrzyca
key words: diabetes, conception

    Występowanie cukrzycy u kobiet stanowiło problem medyczny w różnych okresach rozwoju wiedzy diabetologicznej i położniczej.
    Początkowo cukrzycę typu I wiązano całkowicie z niepłodnością. Spowodowane to było występowaniem ciężkich powikłań cukrzycy obarczonych wysoką śmiertelnością kobiet młodych, a także przedwczesnym przekwitaniem i cyklami bezowulacyjnymi. W 1883 r. Apollinaire Bouchardot stwierdzał, że nigdy nie widział chorej na cukrzycę w okresie ciąży, a wybitny diabetolog Naynyn w erze przedinsulinowej obserwował tylko jeden przypadek ciąży u chorej na cukrzycę [1].
    Na uwagę zasługuje fakt, że już w 1891 r. dr Stroynowski ze Lwowa w "Przeglądzie Lekarskim" opisuje 11 przypadków cukrzycy u kobiet z okresu 1879-1891 r. Zwraca uwagę na niepłodność po ujawnieniu się choroby oraz zmiany zanikowe narządu rodnego wynikające z przedwczesnego przekwitania [2].
    W 1908 r. w "Archiv für Gynäcologie" zostaje opublikowana praca pod tytułem "Zuckerkrankenheit und Schwangerschaft in ihren Wechselbeziehungen". Autor, Heinrich Offergeld opisuje 63 porody, na podstawie dotychczasowego piśmiennictwa, u kobiet chorych na cukrzycę. 22 ciężarne i rodzące zmarły, a śmiertelność okołoporodowa płodów i noworodków wynosiła ponad 50% [3].
    W tym samym roku w "Münchener Medizinische Wochenschrift" została opublikowana praca dr. Alfreda Schotteliusa zatytułowana "Diabetes mellitus in graviditate als indication zur Unterbrechung der Schwangerschaft". W pracy podaje wskazania do przerywania ciąży u kobiet chorujących na cukrzycę cytując za innymi autorami śmiertelność płodów i noworodków od 50 do 60% [4].
    Pierwsza polska praca przedstawiająca przebieg ciąży i porodu u kobiet chorych na cukrzycę opisuje 13 przypadków, w tym 7 cukrzycy rozpoznanej przed ciążą oraz 6 cukrzycy ciężarnych. Pochodzi z 1929 roku, jej autorką była dr Anna Stachórska z Kliniki Ginekologiczno-Położniczej Uniwersytetu Jagiellońskiego. Na uwagę zasługuje fakt rozgraniczenia przez autorkę cukrzycy przedciążowej od ciążowej, co podkreślane jest jako "novum" w tym czasie w literaturze obcojęzycznej. We wszystkich 7 przypadkach cukrzycy płody obumarły w III trymestrze ciąży i w jednym na 6 przypadków cukrzycy ciężarnej [5].
    Na przełomie ostatnich stuleci (w latach 1898-1917) w Stanach Zjednoczonych Ameryki dr Eliot Joslin leczył 1300 cukrzyczek, w tym było 10 ciężarnych (jedna dwa razy w ciąży). Autor podaje śmiertelność ciężarnych i rodzących 3/10 oraz płodu i noworodka 6/10 [cyt. za 6].
    Po odkryciu insuliny przez Bantinga i Besta w 1921 roku i zastosowaniu jej u kobiet nastąpiła poprawa płodności pacjentek z I typem cukrzycy, jakkolwiek umieralność płodów i noworodków w początkach ery insulinowej była zbliżona do 50% [cyt. za 6].
    Spotykamy się z danymi z roku 1939 o śmiertelności w granicach 34,5% (Bovans, Morgens), 35,4% (Miller), 15,3% (Allen) [cyt. za 6]. Na uwagę zasługuje fakt, że po okresie wysokiej śmiertelności następuje okres spadku i odwrotnie. W 1949 r. Gellis i Hsia odbierają około 70 porodów bez żadnego przypadku śmiertelnego [cyt. za 7]. Na przestrzeni lat 1960-70 odsetek śmiertelności podaje się w granicach 20-40% [cyt. za 7].
    Eugeniusz Kodeyszko na podstawie przeprowadzonych w 1962 roku obserwacji podaje 20-30% śmiertelności okołoporodowej [8]. W 1965 r. Pedersenowie rozgraniczają śmiertelność okołoporodową płodów i noworodków w zależności od klasy cukrzycy wg Priscilli White: klasa A - 4,8%, klasa B - 10,4%, klasa C - 25,0%, klasa D - 18% i klasa F - 47,8% [7].
    W latach 1970-80 śmiertelność okołoporodowa płodu i noworodka przy intensyfikacji opieki zmniejszyła się z wartości 10-20% (Felch von Olderhausen) do wartości 2,9% (Roversi) [cyt. za 6]. Na podstawie materiału bydgoskiego z lat 1965-84 stwierdza się, że ogólna śmiertelność przed- i śródporodowa wynosiła 15,8% [9].
    Na podstawie obserwacji w latach 1982-89 w I Klinice Położnictwa Akademii Medycznej we Wrocławiu podaje się, że śmiertelność ta wynosiła 8,5%, a w grupie z intensywnym nadzorem spadła do 4,1% [1, 10, 11]. W latach 1971-84 w Glasgow na podstawie materiału Royal Maternity Hospital obserwuje się śmiertelność 6,7% u kobiet z I typem cukrzycy przy wartości 1,6% charakterystycznej dla tamtej populacji [12]. Niektóre prace z końca lat osiemdziesiątych podają już wyniki takie jak dla pozostałej populacji, pomimo częstszego występowania wielowodzia , makrosomii płodu oraz gestozy [13]. Większość ośrodków jednak nadal podawało wartości nieco większe jak dla zdrowej populacji , np. Karolinska Institute (3,5% tj. 4,4 razy więcej) [14]. W Polsce w ostatnim dziesięcioleciu po wprowadzeniu intensywnej insulinoterapii oraz stworzeniu ośrodków specjalizujących się w opiece nad ciężarną chorą na cukrzycę zmniejszono odsetek do wartości poniżej 5% [15, 16]. Obecnie nawet w ciężkich postaciach cukrzycy udaje się uzyskać dobre wyniki odnośnie śmiertelności okołoporodowej płodu i noworodka, takie jak dla pozostałej populacji [17].
    Zwiększony odsetek śmiertelności okołoporodowej płodu i noworodka - podstawowy problem w położnictwie u matek obciążonych cukrzycą do chwili obecnej jest uważany za jeden z wykładników poziomu opieki położniczo-diabetologicznej. Dopiero po stworzeniu specjalistycznych ośrodków i uzyskaniu zadowalających wyników odnośnie śmiertelności, zwraca się większą uwagę na rozwój płodu i dziecka matki chorej na cukrzycę.
    Każdy ze znanych typów cukrzycy może współistnieć wraz z ciążą. Cukrzyca ma niekorzystny wpływ na ciążę i może decydować o losach ciężarnych, kobiet po odbytym porodzie, płodu i potomstwa aż do pełnej dojrzałości. Podlega transmisji genetycznej. Problem planowania ciąży u kobiet z cukrzycą ma zasadnicze znaczenie zarówno dla zdrowia jednostki jak i całego społeczeństwa. W roku 2000 liczba cukrzycy typu 1 w Polsce wyniesie 45 000 oraz 1 130 000 typu 2 [18].
    Znaczny odsetek ciąż przeciwwskazanych w cukrzycy ze względów medycznych (na naszym materiale 13,2% ze wszystkich przypadków cukrzycy przedciążowej) stanowi poważny problem dla położnika i diabetologa. W grupie tej stwierdza się zwiększony procent śmiertelności okołoporodowej dochodzący do 40% w wyspecjalizowanych ośrodkach zajmujących się problemami cukrzycy w ciąży [19]. Wg Pedersena nawet przy nieobecności tzw. Czynników prognostycznie szkodliwych w ciąży (PBSP) w klasie F cukrzycy ciężarnych śmiertelność okołoporodowa płodów i noworodków sięga ponad 30%. Wartości dotyczące wyższych klas wymieniony autor nie podaje [7].
    Najpoważniejszym przeciwwskazaniem w donoszeniu ciąży w ciężkiej powikłanej cukrzycy jest zagrożenie życia ciężarnej [19]. Umieralność kobiet chorych na cukrzycę w ciąży i porodzie jest około 50 razy wyższa niż u pozostałych rodzących i wzrasta wraz z zaawansowaniem choroby [19]. Na podstawie własnych obserwacji i przeglądu piśmiennictwa stwierdza się niekorzystny wpływ ciąży na przebieg cukrzycy ze znacznymi zmianami naczyniowymi, łącznie z możliwością utraty życia. U każdej kobiety chorej na cukrzycę przedciążową należy ocenić stan zaawansowania choroby celem uniknięcia poważnych komplikacji mogących wystąpić w ewentualnej ciąży. Wyznaczając termin rozwiązania ciężarnej z zaawansowaną cukrzycą powikłaną zmianami naczyniowymi, kierujemy się nie tylko stanem płodu, lecz także jej stanem chorobowym [19, 20, 21].
    W praktyce codziennej nierzadko spotykamy się z obecnością ciąży u kobiet z uszkodzona funkcja nerek czy retinopatią proliferacyjną. Stanowisko lekarza położnika jest niezwykle trudne odnośnie udzielenia rzetelnej porady co do możliwości donoszenia ciąży. Przy podejmowaniu decyzji dotyczącej zajścia w ciążę ewentualnie jej przerwania u kobiet z cukrzycą powikłaną zaawansowanymi zmianami naczyniowymi i narządowymi należałoby uwzględnić aspekt medyczny, prawny etyczny i społeczny [22].
Nasze wcześniej przeprowadzone ankietowe badania wykazały, że u kobiet z cukrzycą nie świadomość własnej choroby decyduje o planowaniu ciąży, lecz przede wszystkim chęć posiadania dziecka. Stwierdzono niski stopień świadomości zdrowotnej w ankietowanej grupie ciężarnych z cukrzycą [23]. Analizie poddano stopień świadomości 35 kobiet ciężarnych z cukrzycą przedciążową, zwracając szczególną uwagę na przypadki ciąż przeciwwskazanych. Metoda (przeprowadzenie ankiet u kobiet ciężarnych składającej się z 32 pytań) wykazała, że o zajściu w ciążę decydowała przemożna chęć posiadania dziecka, niezależnie od świadomości własnej choroby. Główną obawą, jaka występuje u ciężarnych jest możliwość wystąpienia cukrzycy u potomstwa. Liczne poprzednie niepowodzenia położnicze nie zniechęcały tych kobiet do kolejnej próby donoszenia ciąży. Nie obawiają się wad u dziecka, ani też innych komplikacji związanych z przebiegiem ciąży i porodu, co należy wiązać z niskim stopniem świadomości zdrowotnej. Ciężarne te są również słabo zorientowane w możliwościach stosowania odpowiedniej antykoncepcji. Należałoby zatem zwrócić uwagę na uświadomienie tych kobiet pod kątem właściwie dobranej metody antykoncepcji [23].
    Autorzy z Nowej Zelandii przebadali 124 kobiety z cukrzycą typu I w wieku od 18 do 40 lat pod kątem świadomego macierzyństwa. Spośród nich 86% stosowało antykoncepcję - w tym: 35% doustne leki antykoncepcyjne estrogenowo-progestagenowe, 24% prezerwatywy, 12% podwiązanie jajowodów i 12% przecięcie jajowodu. 39 pacjentek stosujących antykoncepcję unikało kombinowanej terapii hormonalnej z powodu jej wpływu na metabolizm węglowodanów i lipidów. Świadomość pacjentek z cukrzycą typu I dotycząca planowanego macierzyństwa była proporcjonalna do ilości kobiet stosujących antykoncepcję. Tylko 52% badanych było świadomych genetycznego ryzyka przejścia cukrzycy insulinozależnej na potomstwo [24].
    W badaniach duńskich poddano badaniom kobiety w 6 lat po porodzie, u których rozpoznano cukrzycę ciężarnych. U 30% rozwinęła się cukrzyca, a wstępne badania wskazują, że co najmniej u 1/3 cukrzyca rozwinie się podczas kolejnej ciąży. Postępowanie tych kobiet powinno cechować świadome macierzyństwo poprzez właściwe metody antykoncepcji. Przy niskich dawkach doustnych leków antykoncepcyjnych zawierających etynyloestradiol i lewonorgestrel zarówno tolerancja glukozy jak i poziom lipoprotein nie ulegał zmianie w okresie 6 miesięcy. Preparaty trójfazowe powodowały gorszą tolerancje węglowodanów aniżeli niskie dawki preparatów monofazowych. W badaniach prospektywnych nie stwierdzono wzrostu rozwoju cukrzycy u kobiet z przebytą cukrzycą ciężarnych po stosowaniu doustnych leków antykoncepcyjnych. Alternatywną metodą dla tych kobiet są wkładki wewnątrzmaciczne. Tę metodę stosowało 33% pacjentek z przebytą cukrzycą ciężarnych, podczas gdy kombinowaną terapię hormonalną stosowało 22% [25].
    W Niemczech przeprowadzono ankietę dotyczącą stosowanej antykoncepcji w grupie kobiet chorych na cukrzycę w porównaniu z grupą pacjentek bez cukrzycy. Procent kobiet stosujących antykoncepcję był zbliżony w obu grupach (76% vs 72%). Doustne leki antykoncepcyjne stosowane były przez mniejszą ilość kobiet chorych na cukrzycę (33% vs 57%), a u większości z nich istniało co najmniej jedno przeciwwskazanie do ich stosowania (nadciśnienie, palenie papierosów, białkomocz, retinopatia, niedostateczna kontrola cukrzycy). Wkładki wewnątrzmaciczne chętniej stosowały kobiety chore na cukrzycę (19% vs 12%), częściej też poddawane były sterylizacji (19% vs 9%). Większy odsetek kobiet bezdzietnych chorych na cukrzycę wynikał z faktu, że sterylizacja była przeprowadzana w młodszym wieku, co nakazuje ostrożność w stosowaniu tej metody w przypadkach cukrzycy niepowikłanej [26].
    Podobne ankiety przeprowadzane były wśród kobiet chorych na cukrzycę w porównaniu do kobiet chorych na fenyloketonurię oraz grupy zdrowych. Formy antykoncepcji były porównywalne w obu grupach. Spośród kobiet chorych na cukrzycę w trakcie obserwacji 5-letniej około 30% zaszło w ciążę, która była planowana u niespełna 1/3 badanych [27].
    Ocena wpływu cukrzycy insulinozależnej na małżeństwo i posiadanie dzieci została przebadana w grupie 50 osób młodych w wieku od 20 do 35 lat, u których cukrzyca trwała mniej niż 20 lat. Grupę badaną stanowili mężczyźni i kobiety. Wszyscy byli zgodni co do planów zawarcia małżeństwa, ale około 30% decydowało się na bezdzietność. Wystąpienie cukrzycy powyżej 13 roku życia bardziej korelowało z decyzją o bezdzietności. Zarówno mężczyźni jak i kobiety uważali, że cukrzyca wywiera wpływ na ważne aspekty ich planowanego macierzyństwa, prowadząc także do obciążeń finansowych, a partnerzy chorzy na cukrzycę przywiązywali większą wagę do aspektów finansowych życia w małżeństwie w stosunku do osób zdrowych [28].
    Na podstawie własnych obserwacji i przeglądu piśmiennictwa wydaje się, że kobiety z zaawansowaną cukrzycą i upośledzoną funkcją nerek nie powinny zachodzić w ciążę. Obecność ciąży znacznie pogarsza funkcję wydalniczą i pogłębia nieodwracalne zmiany anatomopatologiczne w nerkach. Jest to jednak niełatwy problem ze względu na aspekt moralny oraz trudności w odpowiednim uświadomieniu kobiet chorych na cukrzycę. Pewne możliwości, które należy traktować z dużą rezerwą są pokładane w operacjach przeszczepienia nerek u kobiet w okresie rozrodczym. W związku z czym wyróżniono tzw. grupę T w klasyfikacji wg White dotyczącą kobiet ciężarnych z cukrzycą, po transplantacji nerki.
    Rozpatrując w przyszłości możliwość zachodzenia w ciążę kobiet chorych na cukrzycę z upośledzoną funkcją nerek należy pamiętać o tym, że jeszcze do lat trzydziestych bieżącego stulecia cukrzyca stanowiła przeciwwskazanie do zajścia w ciążę.


Piśmiennictwo:
[1].Pantera M., Zybała K., Wilczyński A.: Śmiertelność okołoporodowa płodów i noworodków w ciąży powikłanej cukrzycą w zależności od sposobu insulinoterapii. w: Materiały Ogólnopolskiego Sympozjum Studenckich Położniczo-Ginekologicznych Kół Naukowych. pod red.: A. Wilczyńskiego. Wrocław, 1994, 135-142.
[2]. Stroynowski: O wpływie cukrzycy (diab. mellitus) na części płciowe kobiety. Przegląd Lekarski. 1891, 19 wrzesień 483-485.
[3]. Offergeld H.: Zuckerkrankenheit und Schwangerschaft in ihren Wechselbeziehungen. Arch. für Gyn. 1908, 86, 160-209.
[4]. Schottelius A.: Diabetes mellitus in graviditate als indication zur Unterbrechung der Schwangerschaft. Münch. Med. Wochenschr. 1908, 18, 957-971.
[5]. Stachórska A.: Cukrzyca ciężarnych a cukrzyca podczas ciąży. Wiad. Lek. 1929, 771-789.
[6]. Biczysko R., Słomko Zb.: Położnicze aspekty cukrzycy. w: Medycyna perinatalna. pod red. Zb. Słomko. I Tom. P.Z.W.L., Warszawa, 1985, 313-339.
[7]. Pedersen J.: Cukrzyca i ciąża. P.Z.W.L. Warszawa, 1972, 99-118.
[8]. Kodeyszko E.: Cukrzyca i jej leczenie. P.Z.W.L. Warszawa, 1962, 163.
[9]. Szymański W., Sadkiewicz J., Graczykowski J.: Aspekty położnicze ciąży powikłanej cukrzycą w okresie okoloporodowym. Ginekol. Pol. 1986, 57, 720-722.
[10]. Wilczyński A., Robaczyński J., Jaruga-Żytkiewicz D. Doświadczenia w postępowaniu z ciężarnymi chorymi na cukrzycę na materiale I Kliniki Położnictwa Akademii Medycznej we Wrocławiu w latach 1987-1993. Gin. Pol.,1995, supl. 2., 821-825.
[11]. Wilczyński A., Robaczyński J., Müller L.: Przebieg porodu u kobiet z cukrzycą. Ann. Acad. Med. Siles. 1990, supl. 8, 405-409.
[12]. Small M., Cassidy L., Leiper J.M., Paterson K.R., Lunan C.B., MacCuish A.C..: Outcome of pregnancy in insulin-dependent (type-1) diabetic women between 1971 and 1984. Q. J. Med. 1986, 61, 1159-1169.
[13]. Siebers J.W., Quaas L., Rasenack R., Hillemanns H.G.: Zur prognose der Schwangerschaft bei Diabetes mellitus. Geburts. und Frauenheilk. 1986, 46, 625-630.
[14]. Hanson U., Person B.: Outcome of pregnancies complicated by type 1 insulindependent diabetes in Sweden: acute pregnancy complications , neonatal mortality and morbidity. Am. J. Perinatol. 1993, 10, 330-333.
[15] Czyżyk A. i wsp.: Cukrzyca a ciąża. Bank Środków Technicznych Stosowanych w Diagnostyce i Leczeniu Cukrzycy przy Klinice Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii IChW Akademii Medycznej w Warszawie, Warszawa 1988.
[16] Czyżyk A.: Patofizjologia i klinika cukrzycy. P.Z.W. L., Warszawa. 1987, 452.
[17]. Gordon M., Landon M.B., Samuels P., Hissrich S., Gabbe S.G.: Perinatal outcome and long-term follow-up associated with modern management of diabetic nephropathy. Obstet Gynecol. 1996, 87, 401-409.
[18]. Program walki z cukrzycą na lata 1995-200. Pod red.: Zbigniewa Szybińskiego, Jana Tatonia. Diab. Pol., 1996, 3, 1, 58-71.
[19] Wilczyński A., Robaczyński J., Paczyński A.: Ciąża przeciwwskazana u kobiet z cukrzyca. Gin. Pol. 1988, 59, 334.
[20]. Wilczyński A., Robaczyński J.:The problems in specialistic diabetic-obstetric care based on 6-years experiences in the first obstetric clinic of Medical Academy in Wrocław. Endokryn. Pol., 1993, 44, Suppl. 1, 260.
[21].Wójcik-Zygadło A., Wilczyński A., Robaczyński J., Baran L.: Wpływ cukrzycy typu I z powikłaniami narządowymi i naczyniowymi u matki na stan pourodzeniowy i przebieg okresu adaptacji noworodka. Materiały I Kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej. Ośrodek Wydawnictw Naukowych Polska Akademia Nauk. Poznań. 1995. Tom I, 147.
[22]. Wilczyński A., Robaczyński J.: Problemy etyczno-moralne dotyczące kobiet ciężarnych z zaawansowaną cukrzycą. w: IV Ogólnopolska Konferencja Naukowa "Błąd lekarski, etyka lekarska, działania jatrogenne". Zamek Książ k/Wałbrzycha, 19-22 października 1989, 18.
[23]. Wilczyński A., Robaczyński J., Steinmetz M.: Chęć posiadania dziecka u kobiet chorych na cukrzycę. Ann. Acad. Med. Siles. 1989. supl. Psychosomatyczne uwarunkowania porodu naturalnego., 201.
[24]. Gibb D., Hockey S., Brown L.J., Lunt H.: Attitudes and knowledge regarding contraception and prepregnancy counselling in insulin dependent diabetes. N. Z. Med. J. 1994, 107, 484.
[25]. Molsted-Pedersen L., Skouby S.O., Damm P.: Preconception counseling and contraception after gestational diabetes. Diabetes. 1991, 40, 147.
[26]. Kimmerle R., Schmitt G., Berger M.: Empfangnisverhutung bei Typ-I-Diabetikerinnen: Eine Erhebung bei 808 Frauen im fertilen Alter. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1994, 54, 691.
[27] St James P.J., Younger M.D., Hamilton B.D., Waisbren S.E.: Unplanned pregnancies in young women with diabetes. An analysis of psychosocial factors. Diabetes Care. 1993, 16, 1572.
[28]. Ahlfield J.E., Soler N.G., Marcus S.D.: The young adult with diabetes: impact of the disease on marriage and having children. Diabetes Care. 1985, 8, 52.



Reproductive possibilities in diabetic women

Summary
The great success of modern obstetrics is considerable reduced perinatal mortality of fetus and newborns in pregnant diabetic women, as well as considerably reduced percent of mortality of pregnant diabetic women and mothers with diabetes during delivery.

There is also a great obstetrics, ethical and moral problem concerning women pregnancy with diabetes complicated with vascular or organ's changes (class F and R). In west countries there are only a few paper concerning the problem of pregnant diabetic women class F and R. It is found, that in the cases of diabetes complicated with vascular or organ changes, the women should not get concept because of the great danger of their own life.

In everyday practice there are still pregnant diabetic women with renal function failure or proliferate retinopathy.
In our own material in 250 cases of delivery, pregnant women with pregestational diabetes were present in 31 cases (12,5%). There were contraindications for pregnancy in these cases.

The authors analyzed the degree of awareness of diabetes and its complications in 35 women with pregestational diabetes. They took under special consideration the cases of contraindicated pregnancy. The method was based on carrying out inquiry in pregnant women with 32 questions. The method has found out, that the main reason for conception was the great desire of having a baby independently of the mother awareness of her disease.

The pregnant women were mainly afraid of the occurring the diabetes in their progenitors. The former obstetrical unfortunates did not discourage them to the next trial of conception. They were not afraid of the congenital failures of newborns nor any other complications connected with the course of pregnancy and delivery. This fact shows the very low degree of awareness of the disease in pregnant diabetic women. They also have a few information about possibility of using proper anticonceptive method. The problem of pregnancy in complicated diabetes is also of moral and social importance. Literature data have shown that only 50% of women with F or R class of diabetes is still alive after ten years of delivery in the cases, were independently of advanced vascular changes, the course of pregnancy and delivery was favorable.